新的治疗方法会减少正在进行和未来研究的潜在参与者吗?

现如今，更有效、更有针对性的治疗方法正以前所未有的速度获得批准，患者渴望利用这些新发现，在特别是涉及免疫球蛋白A肾病(IgAN)等罕见疾病上。目前这些疾病的安全有效的治疗选择非常有限。

IgAN是一种罕见的疾病，它会损害肾脏的微小过滤单元，并可能导致肾衰竭，需要肾脏移植或透析。它可能多年不被发现，可能发生在任何年龄，但症状通常在40岁之前就开始了。除了可能涉及免疫和遗传因素外，IgAN的病因尚不清楚。疾病进展取决于许多因素，因人而异，也因种族而异。

目前还没有治愈IgAN的方法，几十年来，治疗的重点一直是控制症状和减缓肾脏疾病的进展。然而，除了支持性护理之外，第一次出现了有效的治疗选择，这标志着一个新时代的到来。最近，FDA加速批准了Spartensan和Budesonide用于有疾病快速进展风险的成人原发性IgAN患者。这些药物以不同的方式起作用，以减少渗漏到尿液中的蛋白质量，从而有助于保护肾脏。

这对患者来说显然是个好消息，他们中的许多人都渴望立即开始这种新疗法。但是早期的研究成功给药物开发带来了新的挑战。随着新疗法的出现，患者很可能不愿意参加新的临床试验，因为只有希望——还没有证据——这种疗法会有效。一些已经参加试验的患者可能希望离开他们正在接受实验性药物甚至安慰剂的研究。

随着这种情况的实时发生，我们当前和未来的临床试验可能处于危险之中。患者不愿进入新的试验，或者更糟糕的是，选择退出正在进行的试验，这种连锁反应最终可能会对开发新的、甚至更有效的治疗方法产生瘫痪效应。这个新时代是否意味着我们正在接近这样一个时代，那句老话“没有什么比成功更失败”可能适用于几十年来为慢性疾病提供新的、更有效的治疗方法的药物发现过程?

我们目前正面临着这样一个困境，我们有几个正在进行的试验，针对不同的治疗IgAN的方法。当医生试图决定在新的治疗方法已经可用的情况下是让病人继续进行研究还是入组一个已经开展多年的试验时，面临着一个道德困境——尤其是在设盲试验中，甚至医生都不知道病人是服用了实验药物还是安慰剂。还有一个日益严重的问题是，患者在研究人员不知情的情况下服用违禁药物，这导致他们的数据被审查，影响了试验的完整性。一个关键的例子是在中国使用Ambrisentan。尽管没有数据表明Sparsentan在IgAN中的有效性，但加速批准的宣布导致Ambrisentan的使用增加，Ambrisentan是中国批准用于肺动脉高压的类似药物。

更复杂的是，IgAN在不同人群中的发展速度不同。在疾病进展缓慢的情况下，可以认为推迟新疗法的试验参与可能会有更多的长期益处。但对于病情严重得多的患者来说，选择退出研究可能会对器官保护有好处。

疾病治疗方面的创新是基于临床试验的，它在促进医学进步方面发挥了很好的作用。但是，有些东西一直有效，直到它不再有效为止。如果我们不开始讨论和应对这一挑战，我们很快就会接近这样一个时刻：依赖过去有效的东西可能会导致失败。

IgAN目前的临床试验情况确实令人兴奋，在clinictrials .gov网站上列出了近50项试验，测试针对这种疾病的不同方法。IgAN治疗的未来希望是有多种治疗方法，以便最好地匹配每个患者独特的医疗和个人情况。我们实现这一目标的唯一途径是与了解参与随机临床试验价值的患者合作，这是我们将科学发现转化为提高护理标准的治疗方法的最佳机制。

未来的创新可能会受到渐进式成功的阻碍，这是一种令人畏惧的想法。我们必须清楚地界定这个问题，并在仔细考虑所有后果后，确定我们如何在患者继续从新疗法中获益的同时，保持创新向前发展。

新视角-新模式

在我们向前发展的过程中，可能需要一些新的视角，所有利益相关者都应该考虑自己在解决如何保持科学创新向前发展、同时最好地服务于全球患者方面的作用。

科学领袖在临床试验中的价值——从一项研究开始就参与其中的科学领袖可以对研究的设计和方案产生影响。当科学领袖既是临床医生又是研究人员时，他们的观点不仅包括研究的潜在好处，还包括特定试验对患者的影响。在我们向前推进的过程中，这些科学领袖将是保持试验人员、患者及其医生之间强有力的沟通渠道的关键。它们可以帮助医生了解哪些患者最适合进行研究，并且最有可能坚持到完成。他们还可以开始在试验设计和方案中加入条款，以解决患者希望早日退出研究的可能性。例如，潜在的试验设计可能包括救援疗法、篮式试验和那些旨在更快、更有效地完成的试验。此外，在试验中可能会产生潜在的激励措施，以确保患者尽早获得新疗法，特别是那些在世界上经常推迟获得新批准药物的地区参加试验的患者。

患者联合护理计划的需求——在所有治疗患者的医疗保健专业人员之间开放更好的沟通并不是一个新想法，但在决定将患者纳入临床试验时，这一点变得更加重要。虽然肾病专家可能清楚地了解疾病的细微差别，以及新的治疗方法是否是患者的最佳选择，但他们的全科医生可能会看到不同的情况。有了联合护理计划，病人可以确信每个人都在做出最有益的决定。这将导致参与者最有可能从研究中受益并完成研究的试验。

有影响力的IgAN特定组织的作用——我们还可以考虑患者依赖的组织如何帮助患者更好地了解他们的选择。如果患者充分了解参与试验的所有潜在益处和风险，这将有助于确保那些选择参与试验的人完成研究。如果患者在研究过程中已经考虑到一种新的治疗方法可能会出现，并且事先与他们的肾脏科医生讨论了这种可能性，那么这对研究是有益的。

药企的角色——药企决定了协议的样子，因此通过在早期规划阶段考虑所有因素，他们可以制定考虑参与者所有可能性的条款。在计划阶段与科学领袖、IgAN组织和患者合作，可以帮助确保他们的试验在设计时考虑到大局。承认这些新挑战并积极规划有助于避免可能破坏试验的问题。

病人的角色——病人有各种各样的。有些人非常投入他们的护理，尽一切努力了解他们的疾病和他们可用的选择。其他人信任他们的医疗保健提供者，并期望为他们做出最好的决定。因此，尽管建议患者尽可能地了解自己的疾病，并掌握自己的医疗保健旅程，但假设所有患者都将有这样的经验或机会以这种方式参与，这是相当不公平的。因此，专业人员有更大的责任负担，以确保患者保持了解、监测和保护。

结论

肾脏疾病已经等待了很长时间的新治疗方法，但这些解决方案是否适用于所有患者还有待证明，还有很多工作要做。临床研究生态系统中的每个人都需要认识到，随着新疗法的出现，我们可能会看到临床试验招募的难度增加。我们应该一起公开讨论这种现象的潜在影响，并作为一个团队来解决这个问题，最终确定最佳的前进道路。提高患者的生活质量和延长寿命是每个人的最终目标，而研究是取得更多有益发现的基本要素。我们的创造性思维和周密的计划可以帮助我们避免早期的成功导致未来的失败。